【短期保育依頼書】

保育委託の日時

保育委託の時間

お子様

氏名(ふりがな)

愛称

性別

生年月日

続柄

平熱

血液型

保護者の方

氏名(ふりがな)

続柄

住所

連絡先

予防接種(ワクチン)

B型肝炎

1回 2回 3回

Hib

1回 2回 3回
追加

小児用肺炎球菌

1回 2回 3回
追加

ロタウイルス

1価
1回 2回
または5価
1回 2回 3回

百日咳 ・ ジフテリア

四種混合DPT-IPV
1回 2回 3回
追加
または、三種混合DPT
1回 2回 3回
追加
不活化ポリオ
1回 2回 3回
追加
生ポリオ
1回 2回

BCG

はしか(麻疹)、風疹

MR(麻疹・風疹)
1期 2期
または、はしか(麻疹)
1期 2期
風疹
1期 2期

水痘

1回 2回

おたふくかぜ

1回 2回

インフルエンザ

昨年
1回 2回

これまでの病気

出産時の異常

あり
詳細

突発性発疹

突発性発疹

あり
初回 最後
医師の指示

アレルギー

あり
詳細 症状 制限

病気①

入院

病気②

入院

病気③

入院

常用している薬(内服薬・塗り薬・吸入薬など)があれば 具体的にお書きください。

その他

体質(薬物アレルギーなど)や、心配な事、配慮してほしい事について具体的にお書きください。

在宅保育サービス規約(別紙)に同意し、サービスを利用いたします